个人基本信息
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证件类型
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*您的性别
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- 国籍
- 籍贯
- 民族
- 教育程序
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- 职业
- 血型
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*是否愿意捐献成分血?
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*您是第一次报名登记吗?
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*您的年龄在18-45岁之间?
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*您的健康状况良好?
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*已了解造血干细胞捐献的全过程?
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请您列出两位与您不同住的亲戚或朋友的姓名和联系方式如果与您失去了联系，我们将通过他们和您恢复联络。谢谢！
亲友1
亲友2
捐献者健康情况评估
回答下列问题时，'是' 则选中复选框，'否' 则不选
*以上条款有一项或多项符合情况者，无须提交上报数据!
我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。
注：1.中国造血干细胞捐献者资料库将为捐献者的所有个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。
2.如果您的联系地址、电话等有变更，请拨打咨询电话：0371-65942847 与我们联系。
3.请勿重复报名。
